Économie de Medicare Part D : comment les programmes utilisent les génériques pour réduire les coûts

En 2025, plus de 51 millions de bénéficiaires de Medicare aux États-Unis dépendent du programme Part D pour couvrir leurs médicaments sur ordonnance. Ce système, lancé en 2006, n’existe pas pour offrir des soins gratuits - il existe pour réduire les coûts. Et la clé de cette réduction, c’est l’usage massif des médicaments génériques.

Comment les génériques font économiser des milliards

Les génériques ne sont pas des copies de basse qualité. Ce sont des versions identiques, sur le plan chimique et thérapeutique, des médicaments de marque, mais vendues à un prix bien plus bas. Dans Medicare Part D, 87,3 % des ordonnances remplies en 2023 concernaient des génériques. Pourtant, ces médicaments ne représentent que 24,1 % des dépenses totales en médicaments. Les médicaments de marque, qui ne représentent que 12,7 % des prescriptions, absorbent 75,9 % du budget.

La raison ? Un générique coûte en moyenne 18,75 $ par ordonnance à Medicare, contre 156,42 $ pour un médicament de marque. Cela signifie que chaque fois qu’un patient prend un générique au lieu d’un médicament de marque, le programme économise plus de 137 $. En 2023, cette différence a permis d’éviter des dépenses de 1,37 billion de dollars depuis 2006.

Le système en couches : comment les formularies poussent les génériques

Medicare Part D ne force pas les patients à prendre des génériques. Il les incite, par une structure en couches appelée formulary tiered. Les plans privés qui gèrent Part D classent les médicaments en cinq niveaux de coûts :

• Tier 1 : Génériques préférés - copay de 0 à 10 $
• Tier 2 : Génériques standard - copay moyen de 15,25 $
• Tier 3 : Médicaments de marque préférés - copay de 45 à 75 $
• Tier 4 : Médicaments de marque non préférés - copay de 80 $ ou plus
• Tier 5 : Médicaments de spécialité - coûts élevés, souvent basés sur un pourcentage

Les génériques sont placés en bas de l’échelle pour que les patients les choisissent naturellement. Si un patient prend un générique en Tier 1, il peut payer 0 $ par mois. Le même médicament en version de marque, en Tier 3, coûte jusqu’à 45 $ par mois. Sur une année, cela fait une économie de 540 $ par médicament.

La faille du « donut hole » et les nouvelles règles

Jusqu’en 2019, les patients entraient dans une zone d’ombre appelée « donut hole » (trou de couverture) après avoir dépensé 4 020 $ en médicaments. Là, ils devaient payer jusqu’à 70 % du prix des médicaments de marque. C’était une trappe financière.

Aujourd’hui, la loi Bipartisan Budget Act de 2018 a changé la donne. Depuis 2025, les patients paient seulement 25 % du prix négocié pour les génériques - et pour les médicaments de marque - pendant toute la phase de couverture, y compris le « donut hole ». En phase catastrophique, ils paient soit 5 % du prix, soit une somme fixe : 4,15 $ pour un générique, 10,35 $ pour un médicament de marque.

La loi sur l’inflation de 2022 a ajouté deux protections majeures : un plafond mensuel de 35 $ pour l’insuline (depuis 2023) et un plafond annuel de 2 000 $ pour les dépenses de poche (depuis 2025). Cela signifie que même si un patient prend un générique coûteux en Tier 5, il ne paiera jamais plus de 2 000 $ par an. Cette règle change la dynamique : les patients peuvent maintenant prendre des génériques de haute qualité sans craindre de se ruiner.

Qui gagne et qui perd dans ce système ?

Les bénéficiaires gagnent énormément. Une étude de la Kaiser Family Foundation montre que les patients qui choisissent un générique en Tier 1 économisent en moyenne 1 560 à 2 340 $ par an par médicament. Des témoignages sur Reddit confirment : « Mon amlodipine générique coûte 0 $, la version de marque (Norvasc) coûte 45 $ par mois. »

Les plans d’assurance gagnent aussi. Moins de dépenses = moins de primes à payer. Le gouvernement américain économise 14,2 milliards de dollars par an en subventions et en couverture catastrophique grâce à l’usage des génériques.

Mais il y a des perdants. Certains patients, surtout à faible revenu, évitent encore de prendre leurs médicaments par peur des coûts. 32,1 % des bénéficiaires les plus pauvres déclarent avoir sauté des doses malgré la disponibilité des génériques. Pourquoi ? Parce que même un copay de 10 $ peut être trop cher quand on vit avec 1 200 $ par mois.

Et puis il y a les fabricants. Les trois plus grands producteurs de génériques - Teva, Mylan et Sandoz - contrôlent 63,2 % du marché Medicare. Leur modèle repose sur des volumes élevés et des marges faibles. Mais la loi sur l’inflation oblige maintenant les fabricants à rembourser les augmentations de prix supérieures à l’inflation. En 2023, 14,7 % des génériques ont vu leur prix baisser, contre seulement 8,3 % en 2022.

Les pièges à éviter : formularies changeants et substitutions automatiques

Le système fonctionne bien… tant qu’on le comprend. Mais les plans changent chaque année. En 2023, 63,2 % des bénéficiaires auraient payé plus cher s’ils avaient gardé le même plan sans vérifier les modifications de formulary. Un générique qui était en Tier 1 en 2024 peut être en Tier 3 en 2025 - sans raison médicale, juste parce que le plan a négocié un meilleur prix avec un autre fabricant.

De plus, les pharmaciens peuvent substituer automatiquement un générique à un médicament de marque, sauf si le médecin a écrit « dispense as written ». En 2022, 58,6 % des génériques ont été substitués sans demande explicite du patient. Ce n’est pas un problème… sauf si le générique cause des effets secondaires différents.

Le meilleur conseil ? Pendant la période d’inscription annuelle (du 15 octobre au 7 décembre), utilisez l’outil Medicare Plan Finder. Les patients qui l’utilisent économisent en moyenne 427 $ par an. Vérifiez que vos médicaments sont en Tier 1, que les pharmacies locales sont « préférées », et que le plan couvre bien vos traitements.

Que réserve l’avenir ?

À partir de 2025, un nouveau programme oblige les fabricants à offrir des remises supplémentaires sur les médicaments pendant les phases de couverture initiale et catastrophique. Cela devrait pousser la part des génériques à 91,5 % d’ici 2027.

Le système est en train de devenir plus juste. Les patients n’ont plus à choisir entre leur santé et leur budget. Mais il reste une faille : la complexité. Les formularies sont trop difficiles à comparer. Les patients doivent devenir des experts en pharmacie pour ne pas se faire avoir.

La solution ? Plus de transparence. Plus d’aide. Et surtout, ne jamais supposer que votre plan actuel est le meilleur. Chaque année, vérifiez. Parce que dans Medicare Part D, le générique n’est pas juste une option - c’est la clé pour survivre économiquement.