IgA Nephropathie : pronostic et traitements actuels

La IgA Nephropathie, aussi appelée maladie de Berger, est la forme la plus courante de glomérulonéphrite primaire dans le monde. Elle touche les reins en provoquant une inflammation due à l’accumulation d’anticorps IgA dans les glomérules, ces filtres microscopiques qui nettoient le sang. Ce n’est pas une maladie rare : elle représente entre 25 % et 50 % des cas de maladies rénales primaires, selon les régions. En Asie, elle est encore plus fréquente qu’en Europe ou en Amérique du Nord. Ce qui la rend particulièrement préoccupante, c’est qu’elle progresse souvent silencieusement. Beaucoup de patients ne le savent pas avant d’avoir perdu une partie importante de leur fonction rénale.

Comment se manifeste la maladie ?

Le premier signe chez les jeunes adultes ou les adolescents est souvent une urine de couleur rougeâtre, comme du thé, après une infection des voies respiratoires - une angine, un rhume, une grippe. C’est ce qu’on appelle une hématurie macroscopique. Mais dans 30 à 40 % des cas, la maladie est découverte par hasard, lors d’un bilan sanguin ou d’analyse d’urine pour une autre raison. On y trouve alors des traces de sang ou de protéines dans l’urine, sans symptôme apparent. C’est là que le risque est le plus grand : sans traitement, la maladie peut continuer à endommager les reins pendant des années, sans que la personne ne ressente rien.

Le taux de protéines dans l’urine est le meilleur indicateur de l’évolution. Plus il est élevé, plus le risque de défaillance rénale est grand. Mais ce n’est pas tout. La pression artérielle, le taux de filtration glomérulaire (eGFR), et les lésions observées au biopsie rénale (classées selon le score MEST-C) sont aussi essentiels pour prédire l’avenir. Certains patients vont bien pendant 20 ans. D’autres perdent leur fonction rénale en moins de 10 ans. Il n’y a pas de pronostic unique - tout dépend de la combinaison de ces facteurs.

Le changement majeur : le guide KDIGO 2025

Jusqu’en 2021, la stratégie était simple : on commençait par des traitements de soutien, comme les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASi), pendant trois mois. Si la protéinurie ne baissait pas, on ajoutait des corticoïdes ou d’autres immunosuppresseurs. Ce modèle a duré des décennies. Mais il avait un défaut majeur : pendant ces trois mois, les reins continuaient à être attaqués. C’était comme laisser un feu brûler pendant qu’on cherchait un extincteur.

Le nouveau guide KDIGO de 2025 a tout changé. Il recommande désormais d’agir simultanément. Dès le diagnostic, si le risque est élevé, on combine deux approches : d’un côté, des traitements pour réduire la protéinurie et la pression artérielle (RASi, SGLT2i, ou même sparsentan), et de l’autre, des thérapies ciblées pour arrêter la production des IgA pathogènes. C’est une révolution. On ne attend plus. On agit maintenant.

Les traitements clés aujourd’hui

Le premier traitement innovant approuvé spécifiquement pour l’IgA Nephropathie est le Nefecon. C’est une forme ciblée de budesonide, un corticoïde, qui agit directement dans l’intestin - là où les IgA anormales sont produites. Il réduit la protéinurie sans les effets secondaires des corticoïdes systémiques. Environ 72 % des patients dans les groupes de soutien rapportent moins de fatigue, de prise de poids ou de troubles du sommeil qu’avec les corticoïdes classiques. Mais il coûte 125 000 $ par an aux États-Unis. Dans de nombreux pays, les assurances refusent d’abord le remboursement, obligeant les patients à faire des appels. C’est un obstacle majeur.

Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASi), comme l’losartan ou le ramipril, restent la base. Ils abaissent la pression artérielle et réduisent la fuite de protéines. Mais ils ne suffisent plus. Les inhibiteurs du récepteur de l’endothélium (DEARA), comme le sparsentan, sont maintenant approuvés en Europe et aux États-Unis pour les patients à haut risque. Ils bloquent deux voies inflammatoires à la fois, ce qui les rend plus efficaces que les RASi seuls.

Les SGLT2i, initialement développés pour le diabète, ont aussi prouvé leur efficacité contre la progression rénale. Des études montrent qu’ils réduisent le risque d’insuffisance rénale de 30 à 40 % chez les patients avec IgA Nephropathie, même sans diabète. Ils sont maintenant intégrés dans les protocoles dès le début pour les patients à risque modéré à élevé.

En Asie, les approches diffèrent. Au Japon, la tonsillectomie est courante - environ 45 % des patients la subissent. En Chine, le mycophénolate mofétil et la chloroquine sont souvent prescrits. Ces traitements ne sont pas standardisés en Occident, car les preuves viennent de populations locales. Mais ils montrent que la maladie peut être gérée différemment selon les contextes génétiques et environnementaux.

Le nouveau but : moins de 0,5 g de protéines par jour

Avant 2025, l’objectif était de réduire la protéinurie à moins de 1 gramme par jour. Maintenant, c’est moins de 0,5 gramme. Pourquoi ce changement ? Parce que les données récentes montrent que même avec 0,88 g/jour, 30 % des patients développent une insuffisance rénale en 10 ans. Le seuil de 1 g n’était pas suffisant. Le nouveau seuil est plus exigeant, mais aussi plus réaliste. Il est basé sur des registres de patients suivis pendant des décennies.

Cependant, les médecins sont prudents. Personne n’a encore fait d’essai clinique pour prouver que pousser jusqu’à 0,5 g est vraiment plus bénéfique que 0,7 g. Il y a un risque : trop de traitements combinés peuvent entraîner des infections, une fatigue chronique, ou des effets secondaires sur les os et le métabolisme. Pour les adolescents ou les personnes âgées, la charge de traitement peut être écrasante. Un patient de 16 ans qui doit prendre quatre médicaments à des horaires différents peut se sentir perdu. C’est pourquoi les médecins doivent adapter chaque protocole à la personne, pas au chiffre.

Les défis du terrain

Le guide KDIGO 2025 est un excellent document scientifique. Mais il est difficile à appliquer. Seulement 42 % des cabinets de néphrologie aux États-Unis ont intégré les outils d’aide à la décision dans leurs dossiers électroniques. Les médecins doivent apprendre à utiliser un calculateur de risque qui combine la protéinurie, la pression artérielle, l’eGFR et le score MEST-C. Cela prend du temps. Beaucoup ne savent pas encore comment taper les résultats de la biopsie dans le système.

Le coût est un autre mur. Nefecon, sparsentan, les SGLT2i - ces traitements sont chers. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, moins de 22 % des patients ont accès aux traitements recommandés. Dans les pays riches, c’est 85 %. Ce n’est pas juste. Une maladie qui touche les jeunes, souvent en pleine vie active, ne devrait pas dépendre de la richesse du pays où on habite.

Et puis, il manque encore des outils. On ne sait pas encore quel biomarqueur prédit qui va répondre à Nefecon, qui à sparsentan, ou qui aura besoin d’un traitement plus agressif. Les chercheurs travaillent sur des tests sanguins ou urinaires qui pourraient un jour dire : « Vous, vous répondez bien à la thérapie intestinale. » Mais ce n’est pas encore là. Pour l’instant, les médecins doivent deviner.

Et l’avenir ?

Plus de 15 essais cliniques sont en cours dans le monde. L’un d’eux, le TARGET-IgAN, cherche à utiliser des biomarqueurs pour choisir le bon traitement pour chaque patient. Il devrait terminer en 2027. Si ça marche, on passera d’un traitement « un taille pour tous » à une médecine personnalisée. Ce sera la prochaine révolution.

Le but final est simple : empêcher la défaillance rénale, tout en gardant une bonne qualité de vie. Pas de dialyse. Pas de greffe. Pas de traitements qui rendent la vie plus lourde que la maladie elle-même. Les patients le disent : 83 % d’entre eux veulent protéger leurs reins, mais surtout, ils veulent vivre. Pas juste survivre.

La IgA Nephropathie n’est plus une maladie sans espoir. Elle est devenue une maladie à gérer, avec des outils précis, des cibles claires, et une nouvelle génération de traitements. Mais ce n’est que le début. Le vrai défi, maintenant, c’est de faire en sorte que ces avancées arrivent à tous - pas seulement à ceux qui vivent près d’un grand hôpital, ou qui ont une bonne assurance.