Antipsychotiques et médicaments allongeant l'intervalle QT : risque additif d'arythmie cardiaque

Quand un antipsychotique est prescrit avec un autre médicament qui allonge l’intervalle QT, le risque d’arythmie cardiaque mortelle ne double pas - il peut être multiplié par cinq. Ce n’est pas une hypothèse théorique. C’est une réalité clinique vécue chaque semaine dans les hôpitaux et les cabinets de soins primaires. Entre 2010 et 2022, plus de 128 cas de torsades de pointes, une arythmie potentiellement fatale, ont été directement liés à la combinaison d’antipsychotiques avec d’autres médicaments affectant le rythme cardiaque. Et pourtant, cette interaction reste largement sous-estimée, voire ignorée, dans la pratique courante.

Qu’est-ce que l’intervalle QT et pourquoi cela compte-t-il ?

L’intervalle QT mesure le temps que le cœur met pour se reposer entre deux battements. Il est visible sur un électrocardiogramme (ECG), entre le début du complexe QRS et la fin de l’onde T. Quand cet intervalle est trop long - au-delà de 450 ms chez les hommes et 460 ms chez les femmes - le cœur devient instable. Il peut alors entrer en torsades de pointes, un type de fibrillation ventriculaire qui provoque des battements désordonnés, une perte de conscience, et souvent, la mort si elle n’est pas traitée dans les secondes.

Plus de 70 % des antipsychotiques courants bloquent le canal hERG, une protéine essentielle pour le bon fonctionnement électrique du cœur. Ce blocage ralentit la repolarisation, ce qui allonge l’intervalle QT. Ce n’est pas un effet secondaire mineur. C’est une modification fondamentale de l’électrophysiologie cardiaque. Et quand on ajoute un autre médicament avec le même mécanisme - comme un antibiotique de la famille des fluoroquinolones, un antiémétique comme l’ondansétron, ou même un antiarythmique comme le sotalol - les effets ne s’ajoutent pas simplement. Ils se multiplient.

Quels antipsychotiques sont les plus dangereux ?

Tous les antipsychotiques ne sont pas égaux en termes de risque cardiaque. Certains sont de véritables pièges. Le thioridazine, bien qu’interdit aux États-Unis depuis 2005, est encore utilisé dans certains pays. Il bloque le canal hERG avec une puissance extrême (IC50 de 0,04 μM) et multiplie le risque de mort subite par 7,8. Il n’est plus prescrit en France, mais d’autres médicaments le sont encore.

Les antipsychotiques à haut risque incluent aussi le ziprasidone et le halopéridol. Le ziprasidone a reçu une alerte de la FDA en raison de son potentiel arrhythmogène. Le halopéridol, souvent utilisé pour les crises psychotiques aiguës, augmente le risque de mort subite de 83 % par rapport à un non-utilisateur.

Les antipsychotiques à risque modéré - comme le quetiapine, le risperidone et l’olanzapine - sont les plus prescrits. En 2023, le quetiapine a été prescrit plus de 24 millions de fois aux États-Unis. Pourtant, il prolonge l’intervalle QT de 20 à 30 ms en moyenne. Quand on le combine avec un antibiotique comme la ciprofloxacine, l’augmentation peut atteindre 130 ms en moins de 72 heures, comme l’a rapporté un cas clinique du Cleveland Clinic.

Les options à faible risque existent. L’aripiprazole, le brexpiprazole et la lurasidone ont des IC50 bien supérieurs à 10 μM, ce qui signifie qu’ils bloquent très peu le canal hERG. Leur risque de torsades de pointes est quasi nul - comparable à celui des patients ne prenant aucun antipsychotique. Pourtant, ils ne représentent que 38 % des nouvelles prescriptions. Pourquoi ? Parce qu’ils sont souvent perçus comme moins efficaces, même si les données ne soutiennent pas cette idée.

Les combinaisons qui tuent - et comment les éviter

Ce n’est pas l’antipsychotique seul qui pose problème. C’est la combinaison. Voici les pires associations :

• Quetiapine + Ciprofloxacine : augmentation moyenne de 48 ms du QTc
• Halopéridol + Ondansétron : augmentation moyenne de 39 ms du QTc
• Ziprasidone + Sotalol : augmentation de 62 ms du QTc, avec un risque de torsades multiplié par 4,3
• Risperidone + Fluconazole (antifongique) : augmentation de 35 ms du QTc

Ces combinaisons ne sont pas rares. Environ 45 % des patients sous antipsychotique prennent au moins un autre médicament qui allonge l’intervalle QT. Un patient atteint de schizophrénie peut très bien recevoir un antipsychotique, un antidépresseur, un antiémétique pour les nausées, et un antibiotique pour une infection urinaire - sans que personne ne vérifie les interactions.

La règle simple à retenir : si un patient prend un antipsychotique à risque modéré ou élevé, vérifiez chaque autre médicament qu’il prend. Utilisez une base de données fiable comme le hERG Channel Database de l’Université du Maryland. Si deux médicaments prolongent l’intervalle QT, évitez la combinaison. Ou, au minimum, faites un ECG avant et 48 heures après le début du traitement combiné.

Les facteurs qui amplifient le risque

Le risque n’est pas le même pour tout le monde. Certains patients sont plus vulnérables :

• Âge > 65 ans : +15,3 ms au QTc
• Femmes : +12,8 ms au QTc
• Hypokaliémie (potassium < 3,5 mmol/L) : +22,7 ms
• Bradycardie (pouls < 50 bpm) : +18,4 ms
• Insuffisance rénale ou hépatique : réduction de l’élimination du médicament
• Antécédents de troubles du rythme cardiaque

Ces facteurs ne sont pas des coïncidences. Ce sont des amplificateurs. Un patient âgé de 72 ans, en hypokaliémie, sous quetiapine et ciprofloxacine, a un QTc qui peut passer de 440 ms à 580 ms en trois jours. À ce niveau, le risque de torsades de pointes augmente de plus de 5 fois. Et pourtant, dans 68 % des cas, les ECGs de suivi ne sont pas faits - parce que les assurances les refusent, ou parce que le médecin n’a pas le temps.

Comment surveiller efficacement - et éviter les pièges

La bonne nouvelle ? Le risque peut être maîtrisé. La mauvaise ? La plupart des médecins ne le font pas.

Les recommandations de l’American Heart Association sont claires :

1. Faites un ECG de base avant de commencer un antipsychotique à risque modéré ou élevé.
2. Refaire un ECG après 1 semaine, puis à 4 semaines.
3. Si le QTc dépasse 450 ms chez l’homme ou 470 ms chez la femme, réduisez la dose ou changez de médicament.
4. Si le QTc dépasse 500 ms, arrêtez immédiatement le traitement et vérifiez les électrolytes.
5. Pour les combinaisons à haut risque, surveillez hebdomadairement pendant le premier mois.

Mais les études montrent que moins de 35 % des patients en soins primaires bénéficient même d’un ECG initial. Pourquoi ? Parce que les médecins pensent que le risque est faible. Ou parce que les patients n’ont pas de symptômes. Ou parce que l’ECG est trop cher, ou trop difficile à obtenir dans les zones rurales.

La solution ? Surveillez les électrolytes. Une étude publiée dans JAMA Cardiology en 2023 a montré que maintenir le potassium et le magnésium dans la norme empêche 82 % des torsades de pointes chez les patients sous plusieurs médicaments. Un simple test sanguin, deux fois par semaine pendant le premier mois, peut sauver une vie.

Le futur : des outils pour mieux protéger

Le paysage change. En mai 2024, la FDA a approuvé la première patch ECG numérique, le Zio XT, spécifiquement pour les patients sous antipsychotiques. Il enregistre le rythme cardiaque pendant 14 jours, détecte automatiquement les prolongations du QTc, et envoie des alertes en temps réel. Une étude dans le New England Journal of Medicine a montré qu’il détecte avec 98,7 % de précision les QTc > 500 ms.

En 2025, l’American Psychiatric Association lancera un calculateur de risque intégré aux dossiers médicaux électroniques. Il prendra en compte l’âge, le sexe, les médicaments, les électrolytes, et même le statut génétique (CYP2D6 poor metabolizer). Ce n’est pas de la science-fiction. C’est la prochaine étape logique.

Et les assureurs commencent à agir. En 2025, les remboursements Medicare aux pharmacies dépendront en partie de la conformité aux protocoles de surveillance du QTc. Ce qui était un choix clinique devient un critère de paiement. Et cela va forcer les médecins à agir.

Que faire maintenant ?

Si vous prescrivez un antipsychotique :

• Choisissez un agent à faible risque si possible - aripiprazole, brexpiprazole, lurasidone.
• Évitez les combinaisons avec des antibiotiques, antiémétiques ou antiarythmiques.
• Faites un ECG avant et 72 heures après le début du traitement combiné.
• Contrôlez le potassium et le magnésium. Un simple test sanguin peut éviter une mort subite.
• Parlez clairement aux patients. 29 % d’entre eux arrêtent leur traitement par peur - parce qu’on ne leur a jamais expliqué le risque réel.

Le risque n’est pas nul. Mais il n’est pas inévitable non plus. Ce n’est pas une question de chance. C’est une question de vigilance. Et la vigilance, c’est ce que la médecine doit offrir - surtout quand la vie dépend de chaque décision.