Prévenir l'ostéoporose induite par les stéroïdes : calcium, vitamine D et bisphosphonates

Quand on prend des stéroïdes à long terme, on ne pense pas toujours à ses os. Pourtant, entre 30 % et 50 % des personnes qui suivent un traitement prolongé par des glucocorticoïdes - comme la prednisone - développent une ostéoporose induite par les stéroïdes. C’est la forme la plus fréquente d’ostéoporose secondaire. Et le pire ? Les fractures peuvent arriver dès les trois à six premiers mois, bien avant que vous ne vous en rendiez compte.

Comment les stéroïdes détruisent vos os

Les glucocorticoïdes ne font pas juste réduire l’inflammation. Ils attaquent directement le renouvellement osseux. En bloquant les ostéoblastes - les cellules qui construisent l’os - ils réduisent la formation osseuse jusqu’à 70 %. En même temps, ils activent les ostéoclastes, les cellules qui détruisent l’os, ce qui augmente la résorption de 30 %. Résultat : vos os deviennent poreux, fragiles, comme du carton mouillé. À une dose de 7,5 mg/jour de prednisone, 12 % des patients ont déjà une fracture vertébrale après un an. Et le risque de fracture est multiplié par 5 à 17 par rapport à une personne non traitée.

Le pilier de base : calcium et vitamine D

Avant même de penser aux médicaments, il faut poser les fondations. Toute personne qui commence un traitement de plus de trois mois avec au moins 2,5 mg/jour de prednisone doit prendre du calcium et de la vitamine D. C’est une règle absolue, pas une option. Les recommandations de l’American College of Rheumatology (2023) sont claires : 1 000 à 1 200 mg de calcium par jour, et 600 à 800 UI de vitamine D. Si vous avez une carence - c’est fréquent -, montez à 800 à 1 000 UI par jour.

Le calcium, c’est le matériau de base. La vitamine D, c’est la clé qui permet à votre corps de l’absorber. Sans elle, le calcium passe à travers vous, inutile. Des études montrent que sans ce duo, même les bisphosphonates ont moins d’effet. Prenez-les avec les repas pour mieux les absorber. Évitez les compléments bon marché sans contrôle de qualité. Un bon calcium est souvent sous forme de citrate ou de carbonate. La vitamine D3 est préférable à la D2.

Les bisphosphonates : la première ligne de défense

Quand les stéroïdes sont là pour durer, les bisphosphonates deviennent indispensables. Ce sont les seuls médicaments qui ont prouvé, dans des essais cliniques sur des milliers de patients, qu’ils réduisent les fractures vertébrales de 41 à 56 %. Alendronate (Fosamax) et risedronate (Actonel) sont les plus étudiés. Leur dose typique : 70 mg par semaine pour l’alendronate, 35 mg par semaine pour le risedronate.

Dans un essai célèbre, les patients traités par alendronate ont gagné 3,7 % de densité osseuse au niveau de la colonne lombaire en un an. Ceux qui n’ont rien pris ont perdu 1,7 %. C’est une différence énorme. Et ce n’est pas une tendance : c’est une preuve solide, validée par des dizaines d’études.

Mais attention : ces comprimés ne se prennent pas comme un simple analgésique. Vous devez les avaler le matin, à jeun, avec un grand verre d’eau. Ensuite, restez debout ou assis pendant 30 à 60 minutes. Pas de couché, pas de repas. Sinon, vous risquez une irritation de l’œsophage - un effet secondaire qui touche 15 à 25 % des patients. Et si vous avez des problèmes digestifs, les bisphosphonates oraux peuvent ne pas être adaptés.

Alternative : l’alendronate intraveineux

Si les comprimés vous posent problème, il y a une autre solution : l’alendronate intraveineux, ou zoledronate. Une perfusion une fois par an. Pas de prise quotidienne. Pas de risque d’irritation de l’œsophage. Et surtout, une meilleure observance : les études montrent que les patients restent sous traitement 38 % plus longtemps avec cette forme.

Le zoledronate réduit aussi le risque de fracture du col du fémur - quelque chose que les bisphosphonates oraux ne font pas toujours. Dans une étude, il a amélioré la densité osseuse de 4,1 % de plus que le risedronate en un an. Pour les personnes âgées, celles avec un risque élevé, ou celles qui ont du mal à prendre un comprimé chaque semaine, c’est une excellente alternative.

Quand privilégier le teriparatide

Les bisphosphonates sont efficaces, mais pas pour tout le monde. Si vous avez déjà eu une fracture, si votre T-score est inférieur à -2,5, ou si vous êtes jeune et sous fortes doses de stéroïdes, les bisphosphonates peuvent ne pas suffire. Là, on passe au teriparatide.

Ce médicament, injecté quotidiennement sous la peau, ne freine pas la perte osseuse : il stimule la croissance de nouveaux os. Dans une étude, seulement 0,6 % des patients sous teriparatide ont eu une nouvelle fracture vertébrale contre 6,1 % sous alendronate. C’est une différence majeure. Et en 18 mois, la densité osseuse augmente de 16,2 % contre 4,3 % avec un bisphosphonate.

Mais il y a un prix : environ 2 500 $ par mois aux États-Unis, contre 250 $ pour un bisphosphonate générique. Et il ne peut être utilisé que pendant deux ans maximum. Il est aussi contre-indiqué si vous avez eu un cancer des os, une maladie de Paget, ou une irradiation du squelette. Pour les patients à très haut risque, c’est le meilleur outil. Mais ce n’est pas le premier choix pour tout le monde.

Les autres options : denosumab et abaloparatide

Le denosumab (Prolia) est une injection tous les six mois. Il réduit les fractures vertébrales de 79 %. Il est souvent proposé aux patients qui ne tolèrent pas les bisphosphonates. Mais attention : si vous l’arrêtez sans passer à un autre traitement, vous pouvez perdre rapidement tout ce que vous avez gagné. Il faut un plan de rechange.

L’abaloparatide, approuvé par la FDA en 2022, est un nouveau médicament proche du teriparatide. Il a montré une augmentation de la densité osseuse encore plus forte dans les essais. Mais il est encore peu utilisé, surtout en Europe, et son coût est très élevé. Il reste pour l’instant une option réservée aux cas complexes.

Qui doit être traité ? Le guide de décision

Tout le monde ne doit pas prendre de bisphosphonates. Voici les critères clés, selon les recommandations de 2022 :

• Vous avez plus de 40 ans, et vous prenez ≥2,5 mg/jour de prednisone pendant ≥3 mois → traitement recommandé.
• Vous avez moins de 40 ans, mais vous avez déjà eu une fracture de faible énergie → traitement recommandé.
• Vous avez moins de 40 ans, mais plusieurs facteurs de risque (tabac, faible poids, antécédents familiaux) → discussion avec votre médecin.
• Vous avez une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) → évitez les bisphosphonates oraux. Privilégiez le teriparatide ou le denosumab.

Surveillance et suivi

Vous ne pouvez pas juste prendre un médicament et oublier. Vous avez besoin d’un suivi. Une densitométrie osseuse (DXA) doit être faite avant de commencer, puis tous les 12 mois. Si vous perdez plus de 5 % de densité en un an, votre traitement doit être réévalué. Certains patients doivent même passer au teriparatide ou à une combinaison de traitements.

Les pièges à éviter

La majorité des patients ne reçoivent pas le traitement qu’ils devraient. Une étude a montré que seulement 19 % des personnes éligibles sont traitées dans les trois mois suivant le début des stéroïdes. Pourquoi ? Parce que les médecins oublient, ou parce que les patients pensent que c’est inutile.

Autre piège : arrêter les bisphosphonates après 3 à 5 ans sans évaluer la situation. Ces médicaments s’accumulent dans les os. Parfois, une pause est nécessaire. Mais elle doit être planifiée, pas improvisée.

Et puis il y a les effets rares mais graves : les fractures atypiques du fémur (3 à 50 cas pour 100 000 patients par an) et la nécrose de la mâchoire (moins de 0,04 %). Ce ne sont pas des risques courants, mais ils existent. Parlez-en à votre médecin si vous avez une douleur persistante dans la cuisse ou une plaie qui ne guérit pas dans la bouche.

Le futur de la prévention

Les chercheurs travaillent maintenant sur des stratégies en séquence : commencer par le teriparatide pendant 18 mois, puis passer au zoledronate. Les premiers résultats suggèrent une augmentation de la densité osseuse 25 % plus élevée que si on reste sur un seul traitement. Ce n’est pas encore standard, mais ça pourrait devenir la nouvelle référence dans les prochaines années.

Pour l’instant, les bisphosphonates restent la base. Ils sont efficaces, peu coûteux, et bien connus. Mais la prévention ne se limite pas à un médicament. C’est un ensemble : calcium, vitamine D, activité physique, arrêt du tabac, et suivi régulier. Si vous êtes sous stéroïdes, vos os méritent autant d’attention que votre maladie d’origine.