Inhibiteurs de la MAO : Les interactions dangereuses avec les médicaments courants

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont des antidépresseurs puissants, prescrits depuis les années 1950 pour traiter les formes résistantes de dépression, les dépressions atypiques ou certains troubles anxieux. Mais leur utilisation est entourée de règles strictes - et pour cause : une simple erreur de combinaison médicamenteuse peut provoquer une crise hypertensive mortelle ou un syndrome sérotoninergique. Ces réactions ne sont pas rares. Elles sont souvent évitables - si l’on connaît les risques.

Comment les IMAO fonctionnent - et pourquoi ils sont dangereux

Les IMAO bloquent une enzyme appelée monoamine oxydase, qui normalement décompose les neurotransmetteurs comme la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. En les empêchant d’être dégradés, ces médicaments augmentent leur concentration dans le cerveau, ce qui améliore l’humeur. Mais ce même mécanisme devient un piège quand d’autres substances entrent en jeu.

Imaginez que votre corps est une usine qui élimine les déchets. Les IMAO arrêtent cette usine. Maintenant, si vous ajoutez des déchets supplémentaires - comme certains médicaments ou aliments - ils s’accumulent. Et ça, c’est l’origine des crises.

Les deux dangers mortels : crise hypertensive et syndrome sérotoninergique

Il existe deux réactions dangereuses à éviter à tout prix.

La crise hypertensive survient quand vous consommez des aliments riches en tyramine - un composé naturel présent dans les fromages vieillis, les charcuteries, la bière artisanale ou la sauce soja. Normalement, votre corps décompose la tyramine avec l’enzyme monoamine oxydase. Mais si vous prenez un IMAO, cette enzyme est bloquée. La tyramine s’accumule, déclenche une libération massive de noradrénaline, et votre pression artérielle explose. Des cas documentés montrent des hausses de 50 à 100 mmHg en moins de deux heures. La pression peut atteindre 250 mmHg systolique - un niveau qui peut provoquer un AVC ou une hémorragie cérébrale.

Le syndrome sérotoninergique est encore plus insidieux. Il se produit quand vous combinez un IMAO avec un autre médicament qui augmente la sérotonine : un antidépresseur SSRI, un analgésique comme le tramadol, ou même un remède contre la toux comme le dextrométhorphe. La sérotonine s’accumule dans votre système nerveux. Les premiers signes : transpiration, frissons, diarrhée. Puis, en quelques heures, vous pouvez avoir une fièvre à 41°C, des convulsions, une dégradation musculaire, un choc métabolique. La mortalité peut atteindre 12 % dans les cas sévères.

Les médicaments à éviter absolument

Voici les médicaments courants qui peuvent vous mettre en danger si vous prenez un IMAO :

• Les antidépresseurs SSRI : citalopram, fluoxétine, sertraline. Même après avoir arrêté un SSRI, vous devez attendre 14 jours (ou 5 semaines pour la fluoxétine) avant de commencer un IMAO.
• Le dextrométhorphe : présent dans plus de 100 produits contre la toux et les rhumes. Une seule dose de 30 mg peut déclencher une crise chez quelqu’un sous phénelzine. L’FDA a émis des avertissements dès 1992, mais 12 % des produits contenant ce composé n’affichent toujours pas l’avertissement correctement.
• Le tramadol, la mépéridine, la méthadone : ces analgésiques sont formellement contre-indiqués. Un homme de 32 ans a été intubé après avoir pris 50 mg de tramadol en même temps qu’un patch de sélegiline.
• Le linezolid : un antibiotique utilisé pour les infections résistantes. Il agit aussi comme un IMAO. La combinaison avec un IMAO oral a provoqué des décès.
• Les décongestionnants : phényléphrine, pseudoéphédrine. Très courants dans les médicaments contre le rhume. Ils provoquent une élévation brutale de la pression artérielle.
• Les suppléments : l’herbe de Saint-Jean, le 5-HTP, le SAMe. Des cas de syndrome sérotoninergique ont été rapportés après prise de 200 mg de 5-HTP avec un IMAO.

Les aliments à éviter - et ce qui est sûr

Vous ne pouvez pas manger n’importe quoi. La tyramine est partout dans les aliments fermentés ou vieillis :

• Fromages vieillis (plus de 6 mois) : cheddar, parmesan, gorgonzola - contiennent jusqu’à 15 mg de tyramine par portion.
• Charcuteries : pepperoni, salami, saucisses fermentées - 5 à 100 mg par once.
• Bières artisanales et bières non pasteurisées : 8 à 20 mg par bouteille.
• Sauce soja, miso, tofu fermenté : 1 à 30 mg par cuillère.
• Vins rouges comme le Chianti : environ 8 mg par verre.

Le seuil critique est de 10 à 25 mg de tyramine. Une simple tranche de fromage vieilli peut suffire à déclencher une crise. Mais attention : tous les IMAO ne sont pas égaux. Le patch de sélegiline (Emsam) à la dose de 6 mg/24h a été prouvé comme sûr même avec une consommation modérée de tyramine. C’est pourquoi il représente aujourd’hui 68 % des prescriptions d’IMAO aux États-Unis.

Les mesures de sécurité modernes

Les médecins ne prescrivent plus les IMAO à la légère. Depuis 2004, les systèmes informatiques des hôpitaux bloquent automatiquement la prescription simultanée d’un IMAO et d’un médicament dangereux. Des cartes de poche sont données aux patients - elles listent les médicaments interdits. 78 % des psychiatres les distribuent.

Malgré tout, un étude de 2021 montre que 34 % des médecins généralistes ignorent que le dextrométhorphe est contre-indiqué. Et les patients ne lisent pas toujours les étiquettes. Une personne peut prendre un sirop contre la toux sans savoir qu’elle est sous IMAO - et c’est là que le risque est le plus grand.

Le futur des IMAO : plus sûrs, mais encore rares

Les IMAO ne représentent plus que 0,7 % de toutes les prescriptions d’antidépresseurs aux États-Unis. Ils sont presque exclusivement utilisés par les psychiatres - les médecins généralistes les évitent par peur des interactions.

Des IMAO réversibles comme le moclobémide, disponible en Europe, offrent une sécurité bien supérieure. Mais ils n’ont jamais été approuvés aux États-Unis parce qu’ils sont moins efficaces que les anciens. La recherche continue, mais pour l’instant, les IMAO restent un outil de dernier recours - puissant, mais fragile.

Que faire si vous prenez un IMAO ?

Si vous êtes sous IMAO, voici ce qu’il faut faire :

1. Ne jamais prendre un nouveau médicament - même en vente libre - sans consulter votre médecin ou votre pharmacien.
2. Conservez une liste à jour de tous vos médicaments et suppléments. Montrez-la à chaque nouveau médecin.
3. Évitez les aliments fermentés ou vieillis. Préférez les fromages frais, les viandes fraîches, les bières pasteurisées.
4. Portez une carte d’alerte médicale. Elle peut sauver votre vie en cas d’urgence.
5. Si vous ressentez une forte transpiration, une agitation soudaine, une fièvre ou une pression artérielle élevée, allez immédiatement aux urgences.

Les IMAO ne sont pas des médicaments à prendre à la légère. Mais pour certains patients, ils sont la seule option qui fonctionne. Leur sécurité dépend entièrement de la vigilance - de votre part, et de celle de votre équipe soignante.