Erreurs courantes de délivrance en pharmacie et comment les éviter

Chaque année, des millions de patients dans le monde reçoivent le mauvais médicament, la mauvaise dose, ou un médicament qui entre en conflit avec ce qu’ils prennent déjà. Ces erreurs ne sont pas des accidents isolés : elles sont le résultat de systèmes fragiles, de pressions excessives et de défaillances répétées dans les processus. En pharmacie, une simple erreur de délivrance peut avoir des conséquences graves - voire mortelles. Mais heureusement, ces erreurs ne sont pas inévitables. Avec les bonnes pratiques, les outils adaptés et une culture de sécurité, elles peuvent être réduites de manière significative.

Les erreurs les plus fréquentes en pharmacie

Les erreurs de délivrance ne se limitent pas à donner un médicament erroné. Elles prennent plusieurs formes, souvent subtiles mais dangereuses. Selon une analyse de 62 études publiée en 2023, les trois types d’erreurs les plus courants sont :

• Erreurs de médicament, de dose ou de forme posologique : 32 % des erreurs. Cela inclut donner de l’ibuprofène au lieu de l’ibuprofène à libération prolongée, ou une pilule de 500 mg au lieu de 250 mg.
• Mauvais calcul de dose : 28 % des erreurs. Souvent lié à des prescriptions pédiatriques, à des ajustements pour l’insuffisance rénale ou à des mélanges complexes pour les patients en soins intensifs.
• Omission de détection d’interactions médicamenteuses : 24 % des erreurs. Un patient sous anticoagulants qui reçoit un AINS sans vérification, ou un patient traité pour l’épilepsie qui se voit prescrire un antibiotique qui diminue l’efficacité de son traitement.

Les médicaments les plus souvent impliqués dans ces erreurs sont les anticoagulants (31 % des cas graves), les antibiotiques (28 %), les opioïdes (24 %), les anticonvulsivants (12 %) et les antidépresseurs (9 %). Dans 41 % des erreurs liées aux antibiotiques, le pharmacien n’a pas vérifié les allergies du patient. Dans 29 %, il n’a pas croisé les ingrédients du médicament avec l’historique allergique. Et dans 18 %, il n’a pas ajusté la dose en fonction du poids ou de la fonction rénale.

Les causes profondes : ce qui pousse à l’erreur

Il est tentant de blâmer le pharmacien. Mais la réalité est plus complexe. Les erreurs ne viennent pas d’un manque de compétence, mais d’un système qui ne protège pas assez les professionnels.

• Charge de travail excessive : 37 % des erreurs sont directement liées à la surcharge. Une journée avec 200 ordonnances à vérifier, des patients en attente, des appels téléphoniques, des livraisons - tout cela fragmente l’attention.
• Noms de médicaments similaires : 28 % des erreurs viennent de confusions entre des noms qui se ressemblent. Par exemple : Hydralazine (pour l’hypertension) et Hydroxyzine (pour l’anxiété). Ou Clonazepam et Clonidine. Ces erreurs augmentent de 19 % quand les ordonnances sont manuscrites.
• Interruptions fréquentes : chaque interruption pendant la préparation d’une ordonnance augmente le risque d’erreur de 12,7 %. Un patient qui demande quelque chose, un collègue qui pose une question, un système qui sonne - tout cela casse la concentration.
• Ordonnances illisibles : 43 % des erreurs proviennent encore de prescriptions manuscrites. Même avec les systèmes numériques, certains médecins continuent d’écrire à la main, et les pharmaciens doivent deviner ce qu’ils ont écrit.
• Manque d’information : 29 % des erreurs surviennent parce que le pharmacien ne connaît pas les autres médicaments que le patient prend. 18 % viennent d’un manque de données sur les antécédents de réaction au médicament. 15 % parce que les allergies ne sont pas documentées.

Comment les prévenir : les solutions efficaces

La bonne nouvelle ? Des solutions existent. Et elles fonctionnent.

1. Vérification en double - C’est la méthode la plus simple et la plus puissante. Pour les médicaments à haut risque (insuline, héparine, anticoagulants, opioïdes), deux pharmaciens doivent vérifier indépendamment l’ordonnance, le médicament, la dose et le patient. Dans une étude, cette pratique a réduit les erreurs de 78 % sur 18 mois.

2. Balayage à barres - Lorsqu’un pharmacien scanne le médicament et le bon de prescription, le système vérifie automatiquement si tout correspond. Dans 127 pharmacies hospitalières, cette technologie a réduit les erreurs globales de 47,3 %. Les erreurs de mauvais médicament ont baissé de 52,1 %, les erreurs de dose de 48,7 %.

3. Écriture en majuscules pour les noms similaires - La technique appelée « Tall Man Lettering » distingue les médicaments proches : HYDROmorphone contre HYDROxyzine. Cette simple modification a réduit les erreurs de 56,8 % dans 214 pharmacies communautaires.

4. Systèmes de vérification des allergies et interactions - Les logiciels modernes doivent alerter automatiquement si un médicament entre en conflit avec une allergie connue, un traitement en cours ou une fonction rénale altérée. Ces systèmes ont réduit les erreurs liées aux interactions de 53 % et les erreurs allergiques de 72 %.

5. Réduction des interruptions - Certaines pharmacies ont mis en place des « zones sans interruption » pendant la préparation des ordonnances à haut risque. Un signal visuel (une lumière rouge) indique que le pharmacien est en train de vérifier. Cela réduit les erreurs de 25 %.

Les technologies émergentes : promesses et pièges

Les robots de délivrance, l’intelligence artificielle et les systèmes connectés promettent une révolution. Dans 34 hôpitaux, des algorithmes d’IA ont réduit les erreurs de 52,7 % en prédisant les risques avant qu’ils ne se produisent. Les robots ont baissé les erreurs de 63,2 % - mais coûtent entre 150 000 et 500 000 euros par unité.

Cependant, les nouvelles technologies ne sont pas une solution miracle. Un système informatisé peut créer de nouvelles erreurs. Dans 17,8 % des cas, les alertes trop nombreuses (« alert fatigue ») font que les pharmaciens ignorent les vrais avertissements. Un pharmacien a rapporté avoir manqué trois alertes critiques sur trois mois parce que le système en lançait 50 par jour.

La clé ? Une approche hybride : l’humain reste au centre. La technologie soutient, mais ne remplace pas la vigilance.

La culture de sécurité : changer la manière de penser

Le Dr Michael Cohen, fondateur de l’Institute for Safe Medication Practices, le dit clairement : « Les erreurs ne viennent pas des pharmaciens, mais des systèmes qui ne les protègent pas. »

Les pharmacies qui se concentrent sur la culpabilisation voient une réduction des erreurs de seulement 18,7 %. Celles qui adoptent une culture d’apprentissage - où chaque erreur est analysée sans blâme, pour améliorer les processus - voient une réduction de 62,3 %.

Cela signifie : quand une erreur arrive, on ne demande pas « Qui a fait ça ? » mais « Pourquoi ce système a permis que ça arrive ? »

La France, comme d’autres pays, doit adopter cette mentalité. Les erreurs ne sont pas des fautes individuelles - ce sont des signaux d’alerte du système.

Que peut faire chaque pharmacien aujourd’hui ?

Vous n’avez pas besoin d’attendre un nouveau logiciel ou un budget pour changer les choses. Voici ce que vous pouvez faire dès maintenant :

1. Appliquez la règle du double contrôle pour les médicaments à haut risque - même si c’est juste pour vous-même.
2. Utilisez la technique Tall Man Lettering pour distinguer les noms similaires dans vos étagères et vos étiquettes.
3. Si une ordonnance est illisible, appelez le médecin. Ne devinez pas.
4. Créez un espace calme pour la préparation des ordonnances. Dites « Je suis en vérification » et mettez un signal visible.
5. Utilisez les alertes de votre logiciel - mais ne les ignorez pas. Si vous en voyez trop, parlez-en à votre équipe pour les ajuster.
6. Enregistrez chaque erreur, même minime. Pas pour punir, mais pour apprendre.

Chaque jour, des milliers de pharmaciens en France font un travail extraordinaire sous pression. Mais ce travail ne devrait pas exiger une endurance surhumaine. La sécurité des patients ne dépend pas de la perfection humaine - elle dépend de systèmes conçus pour éviter les erreurs, même quand nous sommes fatigués, distraits ou débordés.

La bonne nouvelle ? Nous avons les outils. Il ne reste plus qu’à les utiliser.