Diarrhée biliaire : diagnostic, liants et conseils alimentaires

La diarrhée biliaire, aussi appelée malabsorption des acides biliaires, est une cause fréquente mais souvent ignorée de diarrhée chronique. Beaucoup de personnes qui pensent souffrir du syndrome de l’intestin irritable avec prédominance diarrhéique (SII-D) ont en réalité une diarrhée biliaire. Ce n’est pas une simple gêne digestive : c’est un trouble métabolique spécifique, avec des traitements efficaces. Si vous avez des selles liquides depuis des semaines, sans cause évidente, il est temps de regarder du côté des acides biliaires.

Qu’est-ce que la diarrhée biliaire ?

Les acides biliaires sont des substances produites par le foie pour digérer les graisses. Normalement, 95 % d’entre eux sont réabsorbés dans la partie finale de l’intestin grêle (iléon terminal) et recyclés. Quand ce système échoue, trop d’acides biliaires atteignent le côlon. Là, ils agissent comme un irritant : ils forcent les cellules du côlon à sécréter de l’eau et accélèrent le transit. Résultat : des selles liquides, fréquentes, parfois urgentes, et souvent accompagnées de crampes.

Il existe trois types de diarrhée biliaire. Le type I est lié à une lésion de l’iléon, comme après une chirurgie ou en cas de maladie de Crohn. Le type II, le plus courant, n’a pas de cause structurelle évidente - on l’appelle aussi « idiopathique ». Le type III est secondaire à d’autres troubles digestifs, comme une maladie du pancréas ou une chirurgie de la vésicule biliaire. Des études montrent que 25 à 30 % des personnes diagnostiquées avec le SII-D ont en réalité un type II de diarrhée biliaire.

Comment est-elle diagnostiquée ?

Le problème ? Les symptômes ressemblent trop à ceux du SII-D. Beaucoup de patients passent des années à essayer des régimes, des probiotiques, des médicaments contre les spasmes, sans succès. Le diagnostic est souvent retardé de six ans.

Le test d’or reste la mesure des acides biliaires dans les selles sur 48 heures. C’est précis, mais peu disponible. En France, le test SeHCAT (qui mesure la rétention d’un acide biliaire marqué au sélénium) est rarement utilisé. Il est plus courant en Europe du Nord. Une alternative prometteuse est le dosage du C4 dans le sang. Un taux supérieur à 15,3 ng/mL est un bon indicateur de diarrhée biliaire, avec une sensibilité de 77 % et une spécificité de 78 %. Un autre marqueur, le FGF19, est aussi étudié : un taux inférieur à 85 pg/mL suggère fortement un problème de réabsorption biliaire.

Les analyses de microbiote révèlent aussi des différences : les personnes atteintes ont moins de Bifidobactéries et plus d’Escherichia coli. Cela pourrait expliquer pourquoi leurs récepteurs biliaires réagissent de manière excessive.

Les liants biliaires : le traitement de première intention

Les liants biliaires sont des médicaments qui attrapent les acides biliaires dans l’intestin avant qu’ils n’atteignent le côlon. Ils les empêchent d’irriter la muqueuse. Trois sont utilisés en pratique.

Le cholestyramine (Questran) est le plus ancien. Dose typique : 4 grammes une ou deux fois par jour. Mais beaucoup l’abandonnent : il a un goût de poudre de plâtre, et provoque de la constipation chez 20 à 30 % des patients.

Le colestipol (Colestid) est un peu plus supportable, mais reste poudreux. La dose est de 5 grammes une ou deux fois par jour.

Le colesevelam (Welchol) est le plus moderne. Il est sous forme de comprimés, avec un goût neutre. Seulement 5 % des patients ont de la constipation avec lui. La dose recommandée est de 1,875 à 3,75 grammes par jour. Il est plus cher - entre 350 et 450 € par mois sans assurance - mais bien mieux toléré.

Environ 70 % des patients voient une amélioration dans les 48 à 72 heures. Mais 35 % arrêtent le traitement dans les six mois à cause du goût ou des effets secondaires. La clé ? Commencer doucement, mélanger le poudre avec du jus d’orange ou du yaourt, et ne pas abandonner trop vite.

Alimentation : ce qui marche vraiment

Les liants ne suffisent pas toujours. La nutrition joue un rôle crucial. Voici ce que la recherche recommande.

Réduisez les matières grasses à 20-40 grammes par jour. Les graisses stimulent la libération d’acides biliaires. Une étude a montré que passer sous 30 grammes de graisse par jour diminue la fréquence des selles de 40 %. Évitez les fritures, les viandes grasses, la crème, le beurre, les sauces épaisses.

Ajoutez de la fibre soluble. La psyllium (en poudre ou gélules) lie les acides biliaires comme les médicaments. Prenez 5 à 10 grammes par jour, répartis en deux ou trois prises, idéalement 30 minutes avant les repas. Des essais cliniques montrent une réduction de 35 % du nombre de selles par jour.

Adoptez des repas plus petits, plus fréquents. Trois gros repas libèrent beaucoup d’acides biliaires d’un coup. Cinq ou six petits repas réduisent la charge. Une étude du Cleveland Clinic a montré une baisse de 25 % de l’urgence après les repas.

Évitez les déclencheurs courants : café, thé noir, boissons gazeuses (la caféine accélère le transit), et les édulcorants comme le sorbitol (présent dans les chewing-gums sans sucre et les produits « light »). Ils ont un effet osmotique et aggravent la diarrhée.

Certains patients trouvent du soulagement avec le régime SCD (Specific Carbohydrate Diet), qui élimine les sucres complexes. Une enquête de Guts UK a montré que 45 % des patients ont vu une amélioration. Ce n’est pas un régime pour tout le monde, mais il vaut la peine d’essayer sous supervision.

Expériences réelles et pièges à éviter

Sur les forums de patients, les témoignages sont unanimes : la diarrhée biliaire est invisible, mais dévastatrice. 52 % des patients ont des selles la nuit, au moins trois fois par semaine. 41 % ont eu des épisodes d’incontinence. Beaucoup parlent de selles grasses, pâles, difficiles à évacuer - un signe typique.

Le plus grand piège ? Penser que c’est « juste du SII-D ». La plupart des médecins ne testent pas pour la diarrhée biliaire. Pourtant, 90 % des cas sont mal diagnostiqués. Si vous avez des selles liquides depuis plus de quatre semaines, demandez un test de C4 ou un bilan d’acides biliaires.

Un autre piège : l’abandon précoce des liants. Si le cholestyramine vous donne la constipation, ne l’abandonnez pas. Diminuez la dose, augmentez la fibre, buvez plus d’eau. Si ça ne marche toujours pas, passez au colesevelam. Il est plus cher, mais bien plus supportable.

Quoi faire maintenant ?

Si vous soupçonnez une diarrhée biliaire :

• Commencez un journal alimentaire pendant 2 semaines : notez tout ce que vous mangez et vos selles.
• Essayez de réduire les graisses à moins de 30 g/jour et d’ajouter 5 g de psyllium avant chaque repas.
• Parlez à votre médecin du test de C4. C’est un simple prélèvement sanguin.
• Si le test est positif, demandez une ordonnance de colesevelam. Il est plus efficace et mieux toléré que les anciens liants.
• Ne vous contentez pas d’un diagnostic de SII-D sans vérifier les acides biliaires. C’est un trouble traitable.

La bonne nouvelle ? La plupart des patients qui suivent ce protocole voient une amélioration majeure en moins d’une semaine. La diarrhée biliaire n’est pas une maladie chronique à vivre avec : c’est une erreur de diagnostic à corriger.

Les perspectives d’avenir

La recherche avance vite. Des molécules comme l’A3384, un analogue du FGF19, ont montré une amélioration des symptômes chez 72 % des patients en essais cliniques. Ce n’est pas encore disponible, mais cela ouvre la voie à des traitements ciblés, sans liants ni régime strict. D’ici 2025, la diarrhée biliaire devrait être reconnue comme une entité distincte du SII-D dans les guides médicaux. Les tests sanguins comme le C4 deviendront standard. Le vrai progrès, ce sera de ne plus traiter la diarrhée chronique comme une maladie psychosomatique, mais comme un trouble métabolique précis - et traitable.