Couverture Medicaid des médicaments sur ordonnance : ce qui est inclus en 2025

Si vous êtes inscrit à Medicaid, vous vous demandez probablement : quels médicaments sont vraiment couverts ? La réponse n’est pas aussi simple qu’il n’y paraît. Medicaid couvre bien les médicaments sur ordonnance - mais pas tous, pas toujours, et pas de la même manière selon l’État. En 2025, près de 85 millions d’Américains à faible revenu dépendent de ce programme pour accéder à leurs traitements. Pourtant, beaucoup se heurtent à des obstacles inattendus : des refus de couverture, des délais de plusieurs semaines, ou des coûts plus élevés que prévu. Voici ce que vous devez vraiment savoir.

Medicaid couvre-t-il tous les médicaments ?

Techniquement, la couverture des médicaments sur ordonnance est un bénéfice optionnel selon la loi fédérale. Mais en pratique, tous les États - y compris la Caroline du Nord, la Floride ou la Californie - le proposent à leurs bénéficiaires. Ce n’est pas un luxe : c’est une nécessité. Sans ces médicaments, des patients atteints de diabète, d’hypertension ou de troubles mentaux pourraient voir leur santé se détériorer rapidement.

Le système repose sur une liste appelée Preferred Drug List (PDL), ou liste des médicaments préférés. Chaque État établit sa propre liste, en négociant avec les fabricants pour obtenir des remises. Ces listes divisent les médicaments en plusieurs niveaux, ou tiers. Le Tier 1 contient les génériques, les moins chers. Le Tier 2 inclut les médicaments de marque, souvent plus onéreux. Certains États ont même un Tier 3 ou 4 pour les traitements de spécialité, comme ceux pour la sclérose en plaques ou les maladies rares.

En Caroline du Nord, par exemple, le médicament Epidiolex® - utilisé pour traiter des formes rares d’épilepsie chez les enfants - a été déplacé du statut « préféré » à « non préféré » en juillet 2025. Pourquoi ? Parce que le fabricant n’a plus fourni la remise requise. Résultat : les patients doivent maintenant payer davantage, ou demander une autorisation spéciale.

Les règles de « trial and failure » : un parcours du combattant

Vous avez besoin d’un médicament qui n’est pas sur la liste préférée ? Alors vous allez devoir passer par une étape appelée trial and failure (essai et échec). Cela signifie que vous devez d’abord essayer deux médicaments préférés, même s’ils vous ont mal traité ou causé des effets secondaires. Seulement après avoir échoué sur ces deux options, Medicaid peut envisager de couvrir le médicament que votre médecin vous a prescrit.

Cette règle s’applique dans 38 États. En Caroline du Nord, elle concerne la plupart des classes thérapeutiques : antidépresseurs, anti-inflammatoires, traitements pour l’arthrite. Des patients sur Reddit racontent avoir dû essayer deux antidépresseurs avant d’obtenir Wellbutrin XL, un médicament qui, selon eux, fonctionnait mieux. Le délai ? Jusqu’à 14 jours pour un appel si la première demande est refusée.

Il existe des exceptions : si un médicament est le seul disponible dans sa catégorie, ou si votre médecin prouve que les alternatives préférées vous ont déjà échoué ou sont contre-indiquées. Mais il faut un document médical précis - une simple ordonnance ne suffit pas.

Les autorisations préalables : un labyrinthe administratif

En dehors des essais préalables, de nombreuses ordonnances nécessitent une autorisation préalable. Votre pharmacien ne peut pas vous délivrer le médicament sans l’accord écrit de Medicaid. Cela demande à votre médecin de remplir un formulaire, souvent avec des notes cliniques détaillées. Par exemple, pour une insuline combinée chez un patient diabétique de type 1, l’autorisation peut être valable jusqu’à trois ans - mais seulement si les dossiers médicaux sont complets.

Les refus sont fréquents. Selon une enquête du Medicare Rights Center en 2024, 63 % des bénéficiaires ont subi des retards dans l’accès à leurs médicaments à cause de ces procédures. Mais la bonne nouvelle : 78 % des refus sont annulés en appel - si vous fournissez les bons documents. Un rapport médical signé par votre médecin, expliquant pourquoi le médicament préféré ne fonctionne pas, peut changer la donne.

Combien payez-vous vraiment ?

Les coûts varient selon votre statut et votre État. En général, les génériques coûtent entre 0 et 5 $, les médicaments de marque entre 10 et 15 $. Mais ce n’est pas tout. Si vous avez aussi une couverture Medicare (vous êtes « dual-eligible »), vous pouvez bénéficier du programme Extra Help. En 2025, ce programme réduit vos coûts à : 0 $ de prime, 0 $ de franchise, 4,90 $ pour un générique et 12,15 $ pour un médicament de marque - jusqu’à ce que vous atteigniez 2 000 $ de dépenses annuelles. Après cela, vous ne payez plus rien.

Et pourtant, près de 1,2 million de personnes éligibles ne le demandent pas. Elles ne savent pas qu’elles le méritent. Si vous êtes inscrit à Medicaid, vous êtes probablement éligible à Extra Help - sans même avoir à remplir un formulaire supplémentaire. Vérifiez auprès de votre conseiller en santé ou sur Medicare.gov.

Les médicaments les plus coûteux : un problème croissant

Les génériques représentent 89 % des prescriptions Medicaid, mais seulement 27 % des coûts totaux. À l’inverse, les traitements de spécialité - comme ceux pour la mucoviscidose, la leucémie ou les maladies génétiques - ne représentent que 3 % des prescriptions, mais 42 % des dépenses.

En 2025, 12 à 15 nouvelles thérapies géniques vont arriver sur le marché, chacune coûteant plus de 2 millions de dollars par traitement. Medicaid ne peut pas les refuser - mais il ne peut pas non plus les payer comme avant. Des États comme la Caroline du Nord ont commencé à négocier des contrats basés sur les résultats : si le médicament ne fonctionne pas, le fabricant rembourse une partie du coût. C’est une nouvelle approche, encore rare, mais qui pourrait devenir la norme.

Comment naviguer dans tout ça ?

Voici ce que vous pouvez faire dès maintenant :

1. Vérifiez votre liste des médicaments préférés : Rendez-vous sur le site de votre programme Medicaid d’État. En Caroline du Nord, c’est ncdhhs.gov. Cherchez « Preferred Drug List ».
2. Appelez votre pharmacie réseau : Ils savent quel médicament nécessite une autorisation et quelles pièces fournir.
3. Demander une aide gratuite : Les programmes SHIP (State Health Insurance Assistance Program) offrent des conseillers formés. En 2025, ils ont aidé en moyenne 2,7 fois chaque nouveau bénéficiaire pour comprendre sa couverture.
4. Ne laissez pas un refus vous arrêter : Si votre demande est rejetée, demandez un appel. Avec les bons documents, vous avez 78 % de chances de gagner.

Ne vous fiez pas à la simple réponse de votre pharmacien. Les règles changent chaque trimestre. En octobre 2025, la Caroline du Nord a retiré 12 médicaments de sa liste - dont des traitements pour l’eczéma et les maladies intestinales - parce qu’ils ne rapportaient plus assez de remises. Ce que vous aviez en juillet n’est peut-être plus couvert en décembre.

Les changements à venir en 2026

Le gouvernement fédéral va imposer de nouvelles règles en 2026. L’agence CMS exigera que chaque État prouve que ses listes de médicaments préférés ne bloquent pas l’accès aux traitements médicalement nécessaires. Cela pourrait forcer certains États à assouplir leurs exigences de « trial and failure ».

En parallèle, une proposition pourrait réduire le calcul du prix maximum fédéral pour les génériques - de 250 % à 225 % du prix moyen du fabricant. Si elle est adoptée, cela pourrait économiser 1,2 milliard de dollars par an à Medicaid - et réduire les coûts pour les patients.

Le système n’est pas parfait. Il est complexe, parfois inéquitable, et il évolue trop vite. Mais il est aussi la seule raison pour laquelle des millions d’Américains à faible revenu peuvent encore prendre leurs médicaments. Comprendre comment il fonctionne, c’est la première étape pour ne pas en être victime.